1. Datos del consumidor

Nombre completo*

Tipo de documento*
DNICEPasaporte

Número de documento*

Teléfono*

Correo electrónico*

2. Datos de la compra

Fecha de compra*

Medio de compra*
Tienda físicaTienda onlineWhatsAppRedes socialesOtro

Producto adquirido*

Medio de pago*
EfectivoTarjeta de créditoTarjeta de débitoTransferenciaYape / PlinOtro

3. Tipo de solicitud

[radio* tipo_solicitud use_label_element "Reclamo" "Queja"]

Reclamo: Disconformidad relacionada al producto o servicio.

Queja: Malestar o descontento respecto a la atención.

4. Descripción del reclamo o queja

5. Pedido del consumidor

¿Qué solución solicita?

Reposición del productoCambio de productoReembolsoEntrega del producto faltanteOtro

Si marcó "Otro", especifique:

[acceptance* aceptacion_terminos]
Declaro que la información proporcionada es verídica y autorizo el tratamiento de mis datos personales conforme a la Ley N° 29733.
[/acceptance]